Задня нестабільність плечового суглоба проблеми діагностики та лікування

Задній звих плеча є актуальною проблемою сучасної травматології та ортопедії, тому що, діагноз не встановлюється від 69% до 80% випадків при первинному огляді [25]. Провиною цьому є відсутність специфічних симптомів заднього звиху плеча та недостатній об’єм рентгенологічних обстежень. На прямій (передньозадній) рентгенограмі досить часто «ознака лампочки» відсутня [60].

У 1839 році сер Ешлі Купер вперше описує задній вивих плеча. У 1855 році такі ушкодження були знайдені у пацієнта після епілептичного нападу.

Далі, в 1937 році, Томас описує такого пацієнта після ураження електричним струмом.

Проведено аналіз літературних джерел та виявлено 57 статей в періодичних виданнях за період від 1980 до 2017 років, які включали 257 плечових суглобів у 216 пацієнтів. При первинному виконанні прямої (передньозадньої) рентгенограми (166 хворим) тільки 19 (11,4%) було встановлено діагноз заднього звиху плеча. Хворим (36), яким було виконано рентгенографію у двох проекціях (пряма, аксіальна) чи в поєднанні з комп’ютерною томографією діагноз виставлявся у 100% випадків. У свій час McLaughlin охарактеризував цю патологію як «пастка для лікаря». Методи візуалізації та діагностики удосконалюються, але відсутня настороженість лікарів відносно цієї патології, що призводить до несвоєчасної діагностики. Встановлення остаточного діагнозу варіює від 1 тижня до ~ 60 місяців та більше.

В літературі не існує загально прийнятої класифікації заднього звиху. але було чимало намагань зробити це.

Каплан поділяє задні звихи плеча на підвісні та підакроміальні.

May запропонував розрізняти звичний вивих, травматичний та акушерський, але ця класифікація не вжилася [61].

Detenbeck заклав у своїй класифікації фактор хронізації та запропонував розрізняти гострий, хронічний та рецидивуючий задній вивих та поділяв рецидивуючий на травматичний й атравматичний варіант [62].

Hawkins та Belle розширили цю класифікацію та в гострому варіанті вирізняли два типи з наявністю імпресійного перелому голівки плеча та без нього. Крім того рецидивуючий поділяють на замкнений (блокований) варіант, хронічний та повязанний з дефектом головки, крім того вони виділяють вільні й невільні рецидивуючі підвивихи [70].

Хеллер та його колеги запропонували покласти в основу класифікації анатомічний принцип. Субакроміальний, субгленоідальний та підвісний, але визнали, що строго анатомічний опис позиції не має сенсу в розробці лікування [74].

Dorgan та Samilson пропонують класифікацію на основі причини травматичний, атравматичний; гострий, персистуючий (стійкий); рецидивуючий (післятравматичний та атравматичний) та самовільний (після травматичний та атравматичний) [79, 69].

Robinson та Aderinto вони вважають вивих гострим, якщо це відбулося протягом 6 тижнів та хронічним, якщо він присутній протягом 6 місяців. Вони також відрізняють серед стійких (персистуючих) вивихів розмір дефекту голівки, що є важливим при виборі методу лікування. Дефект розміром: менше 20%, від 20% до 45%, і більше, ніж 45% до 50% [29, 80].

В останні роки була розроблена та запропонована класифікація задньої нестабільності плечового суглоба (АВС) Moroder та Scheibel [45], яка пов’язує майже всі патологічні стани, які порушують стабільність в задніх відділах плечового суглоба. Таб.1

Таб.1.1 Класифікація задньої нестабільності плечового суглоба ABC за Moroder та Scheibel.

	А Первина гостра травма	В Динамічна нестабільність	С Статична нестабільність
Тип 1	Підвивих	функціональна	конституційна
Тип 2	Вивих	структурна	набута

Група А включає всіх пацієнтів з гострою травмою, яка виникла вперше. Можливо варіант коли головка плеча не виходить за задній край гленоїдального відростка (А1) та варіант коли головка плеча виходить за задній край гленоїдального відростка лопатки та вступає з ним в взаємодію утворюючи імпресивний перелом передньомедіальної поверхні головки та утворює зчеплення кісткових структур головки та лопатки (А2).

Рис.1.1 (A1). МРТ молодого хворого, гостра травма, не велике ушкодженням Hill-Sachs і незначні пошкодження суглобової губи під час занять спортом.

Рис.1.2 Гострий задній вивих (А2) рентгенівський знімок (а), комп’ютерна томографія (б), задній вивих головки плеча з великим зворотнім дефектом Хілл-Сакс, а також МРТ (с) вправлений гострий задній вивих плеча з великим дефектом Хілл-Сакс і пошкодження задній Банкарт.

Група В включає всіх хворих, що мають рецидивуючу динамічну задню нестабільність плечового суглоба, яка виникає під час руху у формі функціональної нестабільності (B1) або структурної нестабільності (B2).

B1: функціональна динамічна задня нестабільність

Механізм: Дисбаланс м’язів ротаторної манжети та периартикулярних м’язів призводить до зміщення головки плеча до заду під час деяких рухів в плечовому суглобі без утворення структурних дефектів. [34] Цей тип часто буває пов’язаний з гіпермобільністю суглобів, збільшення задніх відділів капсули суглоба, збільшення ретроверсії гленоїдального відростка чи дисплазії гленоїда.

Причина, як правило, не пов’язана з травмою, виникає в результаті дисбалансу нервово м’язової взаємодії між зовнішніми та внутрішніми ротаторами плеча в юнацькому віці. Клінічна картина характеризується болючим або не болючим мимовільним звихом плеча до заду під час рухів. В деяких випадках пацієнт може самостійно та безболісно перевести плече в стан заднього звиху та самостійно вправити його. У пацієнтів спостерігаються позитивні симптоми задньої висувної шухляди [10], Gagey test [8]. Можливе поєднання цього стану з наявністю сполучнотканинної дисплазії у вигляді гіпермобільності суглобів, які краще оцінюються за допомогою критеріїв Beighton score [2], гіпоактивні зовнішні ротатори, лопатковий дискінез.

B2: Структурна динамічна задня нестабільність (рис. 1.3)

Механізмом виникнення є травма або осьове навантаження в положенні приведення внутрішньої ротації плеча, виявляються структурні порушення у вигляді пошкодження суглобової губи, зворотнього Банкарта, недостатність задньої капсули суглоба в наслідок повторюющихся мікротравм, наявність критичних пошкоджень у вигляді зворотнього дефекту Хілл-Сакса, втрата заднього відділу гленоїдального відростка в наслідок пошкодження типу зворотній кістковий Банкарт. Цей тип може бути мильтифакториальним та поєднуватись з конституційними, структурними та функціональними особливостями пацієнта.

Рис.1.3 Структурна динамічна задня нестабільності (В2). Динамічна структурна задня нестабільність плеча з пошкодженням типу задній кістковий Банкарт (МРТ) (а) та КТ (б). МР-графія хворого з надлишком задньої капсули та пошкодження зворотній Банкарт, як приклад комбінованого структурного дефіциту та структурних пошкоджень (с).

Група C включає всіх пацієнтів з хронічною статичною задньою нестабільністю, яка викликана в наслідок конституційних структурних змін (C1) або придбаних структурних дефектів (C2).

C1: конституційна статична задня нестабільність (рис. 1.4).

Причина і патогенез цього типу задньої нестабільності плеча все ще погано зрозумілий [35]. Можливим поясненням є конституційні силові дисбаланси й неправильне положення лопатки, що веде до ексцентричного контакту суглобових поверхонь кісток і зрештою, прогресуванню ексцентричного зносу хряща в задніх відділах гленоїдального відростка лопатки та головки плеча.

Іншою причиною може бути надмірна ретроверсія гленоїдального відростка або у більш серйозних випадках мальформація чи оссифікація центра гленоїдальної порожнини, що веде до гіпоплазії та утворенню статичного заднього підзвиху головки плеча. Клінічна картина в основному без симптомна на початкових етапах і виявляється лише випадково, біль появляється при збільшенні ексцентричного «зносу» хряща в задніх відділах. [ 35].

Рис.1.4 Конституційна статична задня нестабільність (C1). Конституційна статична задня нестабільність з підзвихом головки плеча, вроджена опукла форма гленоїдальної поверхні, і збільшена ретроверсія.

С2: придбана статична задня нестабільність (рис.1.5).

Патогенез: цей тип задньої нестабільності плеча розвивається завдяки придбаному структурному пошкоджені, такому, як великий зворотній Хілл-Сакс дефект або кісткового дефекту заднього края гленоїдального відростка лопатки ( зворотній кістковий Банкарт), головка плеча знаходиться в положенні заднього під звиху чи звиху, що призводить до дегенеративних змін та прогресування патології.

У дітей з паралічем плечового сплетіння та подальшою контрактурою в положенні внутрішньої ротації, цей стан призводить до статичного заднього підзвиху плеча та розвитком в подальшому диспластичних змін в задніх відділах гленоїдального відростка. Основні причини цього типу задньої нестабільності є механічна травма або неконтрольоване скорочення м’язів під час судомного нападу чи під дією електричного струму. Клінічна картина залежить від ступеня вторинного остеоартрозу.

Рис.1.5 Придбана статична задня нестабільність (C2). Статична придбана задня нестабільність плеча, хронічний замкнутий задній звих з великим зворотним дефектом Хілл-Сакс (а) не лікований перелом заднього краю гленоїдального відростка лопатки з подальшим прогресуванням дегенеративних змін (б).

Епідеміологія

ЗНПС є патологією, що зазвичай не діагностується або помилково сприймається як поза суглобова проблема. Діагноз не встановлюється при первинному огляді пацієнта в 80% випадків.

Труднощі діагностики і лікування ЗНПС є багатогранний характер цієї патології, яка становить виклик лікарю.

Запропонованим пояснення пропуску діагнозу є те, що супутні переломи проксимального відділу плечової кістки можуть стерти клінічну картину заднього вивиху у пацієнта. Насправді, показник, частоти складних задніх переломо-вивихів був розрахований, на рівні 0,6 на 100000 населення в рік [59, 83].

Передбачається, що цей комплекс травми припадає приблизно на 0,9% всіх переломів і вивихів плеча. Інші підрахували, що задні переломо-вивихи, пов’язані за рахунок перелому хірургічної шийки до 50% від всіх задніх вивихів плеча [85.]. Більшість з них складні задні переломо-вивихи плеча включають перелом горбків або анатомічної шийки, окремо або в поєднанні [93-98]. Поширеним є импрессійний перелом, зворотний Хілл-Сакс дефект. Хоча більшість переломо – вивихів пов’язані з проксимальним відділом плечової кістки, також були описані, в тому числі й перелом акроміона, дзьобоподібного відростка. [100]. Відкриті задні переломо-вивихі зустрічалися, в результаті високо енергійної травми в автомобільній аварії [51]. Приблизно 15% всіх задніх вивихів плечової кістки є двосторонніми [26-34].

Травматичний задній вивих може виникнути від осьової сили, прикладеної до верхньої кінцівки в уразливому положенні приведення, внутрішнього обертання. [36]. Гострий задній вивих, зазвичай виникає в результаті судомної активності протягом якої, спазм сильних внутрішніх ротаторів плеча долає статичний і динамічний спротив зовнішніх ротаторів, класично, цей механізм має місце при судомному синдромі у пацієнта, який страждає на епілепсію [33,37]. Задній вивих може виникнути в результаті метаболічних порушень, таких, як гіпоглікемія або гипокальциемии [102]. Крім того, задній вивих плеча спостерігали у пацієнтів після алкогольної або наркотичної абстиненції [29], а також при ураженні електричним струмом або електрошокової терапії [66].

Матерьял взят з дисертаційної роботи «Діагностика та лікування задньої нестабільності в плечовому суглобі» Ломко В.М. Страфун С.С.