УДК: 616.727.2-001.64:[616-089.21+616.72-089.2+616-089.844]

ЛІКУВАННЯ ЗАДНЬОЇ НЕСТАБІЛЬНОСТІ ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА ПІД АРТРОСКОПІЧНОЮ АСИСТЕНЦІЄЮ

Страфун С.С., Ломко В.М.

ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»

Актуальнісь. Задня нестабільність плечового суглоба спостерігається приблизно в 24% від усіх хворих прооперованих з приводу нестабільності плечового суглоба. Точна оцінка захворюваності є складним завданням, оскільки, ця патологія зазвичай не діагностується. Діагноз задньої нестабільності плеча не встановлюється приблизно від 60% до 79% випадків при первинному огляді. Це веде до формування контрактур плечового суглоба та збільшення кісткових дефектів компонентів плечового суглоба. Первинний гострий задній звих (A2) може переходити в структурну динамічну нестабільність (B2) і якщо не проводиться адекватне лікування, перетворюються на придбану статичну нестабільність (C2) в наслідок повторних звихів та прогресування дегенеративних змін.

Мета дослідження. Аналіз результатів лікування хворих з задньою нестабільністю плеча, яка утворилась в наслідок гострого травматичного заднього звиху плечової кістки A2, й пацієнти, які мали задню нестабільність плечового суглоба в наслідок давньої травми чи декількох мікротравматичних епізодів B2. Лікування пацієнтів проводилось закритою репозицією та відновленням структур плечового суглоба під артроскопічною асистенцією.

Матеріали та методи. Матеріалом для роботи стали результати обстеження та хірургічного лікування 17 пацієнтів із задньою нестабільністю плечового суглоба віком від 16 до 51 років. В залежності від давнини патології та кількості пошкоджених структур плечового суглоба, виділили IV типа пошкоджень. Хворим виконувалися оперативні втручання, які полягали в закритому вправленні, артроскопія  плечового суглоба: рефіксація заднього відділу суглобової губи (операція зворотнього Банкарта), тенодез сухожилка довгої голівки біцепса, реімплесаж сухожилка підлопаткового м’яза в зону дефекту головки плечової кістки та формування кісткового блоку для відновлення площі суглобового відростка лопатки.

Результати. Біомеханічні дослідження, щодо моделювання механізму виникнення задньої нестабільності плеча, засвідчили, що сили, які діють на суглоб, послідовно руйнують структури плечового суглоба в напрямку його задніх відділів починаючи з суглобової губи лопатки, капсули суглоба та ведуть до реалізації гострого заднього звиху плечової кістки, що призводить до зіткнення задньої частини гленоідального відростка лопатки з передньомедіальною поверхнею головки плечової кістки, як наслідок виникає  імпресійний перелом останньої та утворюється  дефект відомий як «зворотній Хілл – Сакс» в результаті головка може блокуватися у патологічному положенні заднього звиху. Окрім того пошкоджуються зв’язки, які утримують сухожилок довгої головки біцепса, що призводить до болісних відчуттів при активних рухах та веде до механічного пошкодження сухожилків ротаторної манжети. В залежності від інтенсивності діючого фактора  та вектора навантаження можуть пошкоджуватися як м’яко тканинні структури так і кісткові без утворення гострого заднього звиху але з розвитком задньої нестабільності плеча, яка у разі відсутності лікування призводить до тяжких дегенеративних змін плечового суглоба.

Висновки

Задня нестабільність плеча – тяжка патологія плечового суглоба, яка потребує своєчасного виявлення та адекватного лікування з відновленням статичних та динамічних стабілізаторів.

Результати лікування пацієнтів залежать від давності та тяжкості ушкоджень та величини кісткових дефектів головки плечової кістки та суглобового відростка лопатки. Відновлення суглобових поверхонь плеча є запорукою відновлення функції.

У разі поєднання пошкоджень суглобової губи та суглобової поверхні лопатки, окрім реконструктивної операції на плечовій кістці слід виконувати відновлення всіх статичних стабілізаторів для утворення «ефективної суглобової арки».

Успішне хірургічне лікування хворих з задньою нестабільністю плеча залежить від чіткого уявлення типу пошкодження стабілізуючих структур плечового суглоба на етапі планування та готовності виконати відновлення в процесі хірургічного лікування.

Ключові слова: плечовий суглоб, задня нестабільність, суглобова губа, дефект Хілл – Сакса.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПОД АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ АСИСТЕНЦИИ

Страфун С.С., Ломко В.М.

ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»

Актуальнось. Задняя нестабильность плечевого сустава наблюдается примерно в 24% от всех больных прооперированных по поводу нестабильности плечевого сустава. Точная оценка заболеваемости является сложной задачей, поскольку эта патология обычно не диагностируется. Диагноз задней нестабильности плеча не устанавливается примерно от 60% до 79% случаев при первичном осмотре. Это ведет к формированию контрактур плечевого сустава и увеличение костных дефектов компонентов плечевого сустава. Первичный острый задний вывих (A2) может переходить в структурную динамическую нестабильность (B2) и если не проводится адекватное лечение, превращаются в приобретенную статическую заднею нестабильность (C2) в результате повторных вывих и прогрессирования дегенеративных изменений.

Цель исследования. Анализ результатов лечения больных с задней нестабильностью плеча, которая образовалась вследствие острого травматического заднего вывиха плечевой кости A2, и пациенты, которые имели заднюю нестабильность плечевого сустава вследствие давней травмы или нескольких микротравматические эпизодов B2. Лечение пациентов проводилось закрытой репозиции и восстановлением структур плечевого сустава под артроскопической асистенции.

Материалы и методы. Материалом для работы послужили результаты обследования и хирургического лечения 17 пациентов с задней нестабильностью плечевого сустава в возрасте от 16 до 51 лет. В зависимости от давности патологии и количества поврежденных структур плечевого сустава, выделили IV типа повреждений. Больным выполнялись оперативные вмешательства, которые заключались в закрытом вправлении, артроскопия плечевого сустава: рефиксация заднего отдела суставной губы (операция обратной Банкарта), тенодез сухожилия длинной головки бицепса, реимплесаж сухожилия подлопаточной мышцы в зону дефекта головки плечевой кости и формирования костного блока для восстановления площади суставного отростка лопатки.

Результаты. Биомеханические исследования относительно моделирования механизма возникновения задней нестабильности плеча, показали, что силы, действующие на сустав, последовательно разрушают структуры плечевого сустава в направлении его задних отделов начиная с суставной губы лопатки, капсулы сустава и ведут к реализации острого заднего вывиха плечевой кости это приводит к столкновению задней части гленоидального отростка лопатки с передньомедиальною поверхностью головки плечевой кости, как следствие возникает импрессионный перелом последней и образуется дефект известный как «обратный Хилл – Сакс» в результате головка может блокироваться в патологическом положении заднего вывиха. Кроме того повреждаются связки, которые удерживают сухожилие длинной головки бицепса, что приводит к болезненным ощущениям при активных движениях и ведет к механическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты. В зависимости от интенсивности действующего фактора и вектора нагрузки могут повреждаться как мягко тканевые структуры так и костные без образования острого заднего вывиха но с развитием задней нестабильности плеча, которая при отсутствии лечения приводит к тяжелым дегенеративным изменениям плечевого сустава.

Выводы. Задняя нестабильность плеча – тяжелая патология плечевого сустава, которая требует своевременного выявления и адекватного лечения с восстановлением статических и динамических стабилизаторов.

Результаты лечения пациентов зависят от давности и тяжести повреждений и величины костных дефектов головки плечевой кости и суставного отростка лопатки. Восстановление суставных поверхностей плеча является залогом восстановления функции.

В случае сочетания повреждений суставной губы и суставной поверхности лопатки, кроме реконструктивной операции на плечевой кости следует выполнять восстановление всех статических стабилизаторов для образования «эффективной суставной арки».

Успешное хирургическое лечение больных с задней нестабильностью плеча зависит от четкого представления типа повреждения стабилизирующих структур плечевого сустава на этапе планирования и готовности выполнить восстановление в процессе хирургического лечения.

Ключевые слова: плечевой сустав, задняя нестабильность, суставная губа, дефект Хилл – Сакса.

TREATMENT OF POSTERIOR SHOULDER INSTABILITY UNDER ARTHROSCOPIC ASSISTANTS

Strafun S.S., Lomko V.M.

State Institution “Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of MedicalSciences of Ukraine”, Kiev, Ukraine

Background. The posterior shoulder instability is observed in about 24% of all patients operated on the instability of the shoulder joint. An accurate assessment of morbidity is a difficult task, since, this pathology is usually not diagnosed. The diagnosis of posterior shoulder instability is not set at approximately 60% to 79% of cases in the initial examination. This leads to the formation of contracture of the shoulder joint and an increase in the bone defects of the shoulder joint components. The first – time  acute dislocation (A2) may pass into the structural dynamic instability of (B2) and, if not adequately treated, become the acquired static instability of (C2) as a result of recurrence and progression of degenerative changes.

Objective. Analysis of treatment outcomes for patients with posterior instability of the shoulder resulting from the acute traumatic posterior dislocation A2 humerus and patients with posterior shoulder instability due to an old injury or several microtraumatic episodes of B2. Patients were treated with a closed reposition and restoration of the structures of the shoulder joint under the arthroscopic assistant.

Materials and methods. The material for the work was the results of the examination and surgical treatment of 17 patients with posterior shoulder instability in the age from 16 to 51 years. Depending on the history of pathology and the number of damaged structures of the shoulder joint, IV types of damage were identified. Operative interventions were performed in the patient, which consisted of closed reposition, arthroscopy of the shoulder joint: reflexion of the posterior part of the articular lobes (reverse bankart operation), tenodesis of the long head of the biceps tendon, reimplasion of the subscapularis muscle tendon in the area of ​​the defect of the humerus, and the formation of the bone unit for recovery area of ​​the joint prosthetic blade.

Results. Biomechanical studies on the modeling of the mechanism of posterior shoulder instability have shown that the forces acting on the joint consistently destroy the structures of the shoulder joint in the direction of its posterior sections, starting from the articular lobe of the shoulder blade, joint capsules and leading to the implementation of the acute rebound of the humerus, which leads to the collision of the posterior part of the glenodial appendix of the shoulder blade with the anterior-medial surface of the head of the humerus, as a result of which there is an impression fracture of the latter and a defeat is formed t is known as “reverse Hill – Sachs’ head as a result may be blocked in the position of rear pathological dislocation. In addition, bundles that hold the tendons of the long head of the biceps are damaged, which leads to painful sensations in active movements and leads to mechanical damage to the tendons of the rotary cuff. Depending on the intensity of the acting factor and the loading vector, both soft tissue structures and bone can be damaged without acute rebound, but with the development of back instability of the shoulder, which in the absence of treatment leads to severe degenerative changes in the shoulder joint.

Conclusions. Posterior shoulder instability is a severe pathology of the shoulder joint requiring timely detection and adequate treatment with the restoration of static and dynamic stabilizers.

The results of treatment of patients depend on the prescription and severity of injuries and the magnitude of bone defects of the head of the humerus and the joint of the blade. Restoration of shoulder articular surfaces is a guarantee of function restoration.

In the case of a combination of damage to the articular lobe and the articular surface of the blade, in addition to reconstructive surgery on the shoulder bone, all static stabilizers should be restored to form an “effective articular arch”.

Successful surgical treatment of patients with posterior instability of the shoulder depends on a clear idea of ​​the type of damage to the stabilizing structures of the shoulder joint during the planning stage and the willingness to perform restoration in the course of surgical treatment.

Key words:shoulder joint, posterior shoulder instability, join labrum, Hill – Saks defect.

Вступ

Задня нестабільність плечового суглоба спостерігається приблизно в 24% від усіх хворих прооперованих з приводу нестабільності плечового суглоба.[1] Точна оцінка захворюваності є складним завданням, оскільки, ця патологія зазвичай не діагностується. Діагноз задньої нестабільності плеча не встановлюється приблизно від 60% до 79% випадків при первинному огляді [2]. Причина може бути те, що задня нестабільність плечового суглоба є патологією, що зазвичай не діагностується або помилково сприймається як поза суглобова проблема. Клінічні симптоми, пов’язані з задньою нестабільністю плечового суглоба, часто менш чутливі та специфічні, ніж симптоми при передній нестабільності плечового суглоба [3, 4]. Пацієнти з передньою нестабільністю плеча, чітко вказують на проблему в плечовому суглобі, то пацієнти з задньою нестабільністю плеча не завжди усвідомлюють, що їх плече зміщується до заду навіть при гострому короткочасному задньому звиху, який вправився самостійно, а повідомляють про дискомфорт або функціональний дефіцит. Клінічний діагноз задньої нестабільності плеча є більш складним, оскільки у пацієнта не виникає передчуття та побоювання звиху при проведенні провокаційних тестів так, як це виникає у пацієнтів з передньою нестабільністю.

Пацієнти з наявною патологією задньої нестабільності плеча, скаржаться лише на незначний функціональний дефіцит та помірні болі при активних рухах плеча. Навіть при наявності замкненого заднього звиху (А2), залишкова функція плечового суглоба на диво досить гарна 90°, та більше, при помірному больовому синдромі. Труднощі діагностики і лікування задньої нестабільності є багатогранний характер цієї патології, яка становить виклик лікарю.

Це веде до формування контрактур плечового суглоба та збільшення кісткових дефектів компонентів плечового суглоба.

 Під нестабільністю розуміють порушення центрації головки плечової кістки у суглобовій поверхні лопатки у наслідок неспроможності стабілізуючих структур, що веде до значних збільшень та концентрації напруженості та деформацій на ушкоджених ділянках й їх подальшу руйнацію.

Задня нестабільність плечового суглоба виникає від осьової сили, прикладеної до верхньої кінцівки в положенні  приведення, внутрішньої ротації [9] , як приклад при автомобільній аварії, коли водій впирається в кермо придаючи плечам внутрішню ротацію та приведення. Іноді ця патологія виникає внаслідок епілептичного нападу [6], чи судом в результаті метаболічних порушень, таких як гіпоглікемія та гіпокальциємія (при цукровому діабеті, панкреатиті, алкоголізмі, голодуванні) [7,8]. Крім того, він спостерігався у пацієнтів після алкогольної чи наркотичної абстиненції [5], а також  при ураженні електричним струмом або після електрошокової терапії [10] чи повторюющихся мікротравм.

При зазначеному механізму травми майже завжди виникає задня нестабільність плеча та при відсутності адекватного обстеження та лікування переходить у більш тяжку стадію з залученням в патологічний процес все більше стабілізуючих структур плечового суглоба.

Первинний гострий задній звих (A2) може переходити в структурну динамічну нестабільність (B2) і якщо не проводиться адекватне лікування, перетворюються на придбану статичну нестабільність (C2) в наслідок повторних звихів та прогресування дегенеративних змін.

Хірургічне лікування даної патології є доволі складним завданням, тому що, не існує чітких положень вибору методики лікування в залежності від давності ушкодження, величини дефекту головки плечової кістки (зворотній Хілл – Сакс) чи пошкодження суглобового відростка лопатки та його структур, тобто біоміханічно обгрунтованних положень задньої стабільності плечового суглоба, при відновленні яких, можливо прогнозувати та недопустити рецидиви.

Метою нашої роботи було, аналіз результатів лікування хворих з задньою нестабільністю плеча, яка утворилась в наслідок гострого травматичного заднього звиху плечової кістки A2, й пацієнти, які мали задню нестабільність плечового суглоба в наслідок давньої травми чи декількох мікро травматичних епізодів B2. Лікування пацієнтів проводилось закритою репозицією та відновленням структур плечового суглоба під артроскопічною асистенцією.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Матеріалом для роботи стали результати обстеження та хірургічного лікування 17 пацієнтів із задньою нестабільністю плечового суглоба віком від 16 до 51 років (в середньому 29,5 ) Рис.1, що лікувались у клініці мікрохірургії та відновної хірургії верхньої кінцівки ДУ “ІТО НАМН України”. Чоловіків було 10, жінок – 7. В 11 пацієнтів спостерігали ушкодження правого плечового суглоба, у 6  лівого.

Рис.1 Розподіл хворих за віком

 Дані з історій хвороби були використані з урахуванням вимог комітету з біоетики ДУ “ІТО НАМН України”.

Давність пошкодження становила від 6 днів до 53 місяців (середня давність 193 дня) Рис.2.

Рис.2 Давність ушкодження

Ми використовували класифікацію задної нестабільності плечового суглоба ABC [11] Таб.1.

	А Первина гостра травма	В Динамічна нестабільність	С Статична нестабільність
Тип 1	Підвивих	функціональна	конституційна
Тип 2	Вивих	структурна	набута

Таб.1Класифікація задньої нестабільності плечового суглоба АВС.

Серед механізмів травми відмічали падіння з висоти (7), в наслідок судом при епілепсії та гіпоглікемічній комі (1), ДТП (3), прямий удар по плечу (1), інші травми (5).

В залежності від давнини патології та кількості пошкоджених структур плечового суглоба, виділили IV типа пошкоджень.

Залежно від термінів та характеру ушкодження хворим були виконані  такі хірургічні втручання :

I – тип пошкоджень, які виникли в наслідок гострого заднього звиху А2, було виконано, закрите вправлення, артроскопія  плечового суглоба: рефіксація заднього відділу суглобової губи (операція зворотнього Банкарта), (6) проводилась у хворих з ізольованим пошкодженням задьої суглобової губи, без дефекту кісткової тканини структур плечового суглоба  Рис.3

Рис.3 Пошкодження задньої порції суглобової губи.

II – тип пошкоджень, пацієнти які отримали травму плечового суглоба

 6 – 12  місяців, тому, та мали дефект головки плеча (зворотній Хілл – Сакс) 10 – 15%.

Виконували артроскопію плечового суглоба: рефіксація заднього відділа суглобової губи (операція зворотнього Банкарта), реімплесаж та тенодез сухожилка підлопаткового м’яза. Рис.4

Рис.4 Етапи операції, введення анкера та заповнення дефекта головки плечової кістки сухожилком підлопаткового м’яза, (процедура МакЛафліна).

III – тип ушкоджень, включає, пошкодження задньої порції суглобової губи лопатки, дефект головки плечової кістки (зворотній Хілл – Сакс), пошкодження зв’язкового апарата сухожилка довгої головки біцепса (Pulley lesion) II –IV ступеня за класифікацією Habermeyer, та наявність кістозної перебудови суглобової губи лопатки.

 Таким хворим виконували: артроскопію плечового суглоба: рефіксацію заднього відділа суглобової губи, розкриття паралабральної кісти, тенодез сухожилка довгої голівки біцепса, реімплесаж сухожилка підлопаткового м’яза в зону дефекту головки плечової кістки.

IV – тип пошкоджень структур плечового суглоба, який є характерним для задньої нестабільності плечового суглоба B2 це переломом заднього краю суглобового відростка лопатки (кістковий Банкарт).

Виконувалось відновлення всіх пошкоджених м’яко тканинних структур (стабілізаторів) плечового суглоба та формування кісткового блоку для відновлення площі суглобового відростка лопатки. За допомогою артроскопічної візуалізації, проводили ревізію плечового суглоба та заповнення кісткового дефекта суглобового відростка лопатки. Рис.5 

Рис.5 Етапи операції по формуванню кісткового блоку на задній поверхні суглобового відростка лопатки.

Результати та їх обговорення

Біомеханічні дослідження, щодо моделювання механізму виникнення задньої нестабільності плеча, засвідчили, що сили, які діють на суглоб, послідовно руйнують структури плечового суглоба в напрямку його задніх відділів починаючи з суглобової губи лопатки, капсули суглоба та ведуть до реалізації гострого заднього звиху плечової кістки, що призводить до зіткнення задньої частини гленоідального відростка лопатки з передньомедіальною поверхнею головки плечової кістки, як наслідок виникає  імпресійний перелом останньої та утворюється  дефект відомий як «зворотній Хілл – Сакс» в результаті головка може блокуватися у патологічному положенні заднього звиху. Окрім того пошкоджуються зв’язки, які утримують сухожилок довгої головки біцепса, що призводить до болісних відчуттів при активних рухах та веде до механічного пошкодження сухожилків ротаторної манжети. В залежності від інтенсивності діючого фактора  та вектора навантаження можуть пошкоджуватися як м’яко тканинні структури так і кісткові без утворення гострого заднього звиху але з розвитком задньої нестабільності плеча, яка у разі відсутності лікування призводить до тяжких дегенеративних змін плечового суглоба.

 Завдяки тому що, суглобова поверхня лопатки, утворена кортикальною кісткою, щільність якої  вища, за м’яку спонгіозну структуру  головки плеча, дефект зазвичай утворюється лише на плечовій кістці, але іноді й виникає крайовий перелом суглобового відростку лопатки.

         Таким чином, виявлена закономірність, чим більше часу пройшло від моменту травми тим більше стабілізуючих структур ушкоджується й для одужання пацієнта слід виконувати відновлення їхньої цілісності.

Відповідно до механізму ушкодження, давності звернення пацієнта,  принципові етапи лікування полягають у визначенні типу ушкодження тобто диференційного підходу та вироблення тактики лікування, яка полягає в підготовці (планування) об’єму операції та підбору фіксаторів та навігаційного обладнання для успішного відновлення пошкоджених структур плечового суглоба.

Пропонуємо обов’язкове обстеження хворого в найкоротші строки не тільки рентгенографія в 2 – х проекціях  але КТ та МРТ.

КT-зображення забезпечує точний аналіз кісткових структур головки та гленоїдального відростка лопатки.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє оцінити стан капсули та гленоїдальної губи, пошкодження хряща, а також зворотні ураження Hill-Sachs, які, візуалізуються, як набряк кісткового мозку.

 Згідно з виявлених типів пошкоджень, які зазнав плечовий суглоб слід виробити планування лікування.

При I – типі виконують рефіксацію суглобової губи за допомогою анкерів та візуалізується зона дефекта суглобового хряща на головці плеча, проводилось дебридмент зони нестабільних хрящових фрагментів та мікро перфорація. Зовнішня фіксація верхньої кінцівки в положенні згинання та зовнішньої ротації чи нейтрального положення.

При II – типі виконували артроскопію плечового суглоба: рефіксація заднього відділа суглобової губи (операція зворотнього Банкарта), реімплесаж та тенодез сухожилка підлопаткового м’яза, який вперше запропонував Маклафлін. Під артроскопічною асистенцією проводиться дебрідмент зони дефекта на головці плечової кістки, вводиться 1 – 2 анкера в зону кісткового дефекта з інтегрованими нитками, прошивається підлопатковий м’яз та фіксується (заповнює)  зону дефекту плечової кістки.  

III – й тип потребує відновлення всіх вище згаданих структур, плюс тенодез довгої головки біцепса в міжгорбкової борозді за допомогою додаткового маркування її голкою та введення анкера для фіксаціїї чи виконати тенотомію останньої в залежності від віку та потреб пацієнта, або виконати відкритим методом субпекторальний тенодез.

IV – й тип пошкоджень, являє собою, найбільш складним в лікуванні та потребує кісткової пластики суглобового відростка лопатки та виконанням вище викладених маніпуляцій. Виконували відновлення функції м’яко тканинних стабілізаторів, заповнення дефекта головки плечової кістки. Під артроскопічним контролем виконували кістковий блок задньої поверхні лопатки кістковим аутотрансплонтантом взятим з крила клубової кістки.

Результати лікування пацієнтів оцінювали за шкалою Constant-Murley score (CMS). Вона має два основних блока – це суб’єктивні дані, які хворий може самостійно оцінити, включають біль та можливість виконувати роботу враженою кінцівкою. Максимальний бал за цими показниками – 35. Другий блок даних – це об’єктивна оцінка, яка включає діапазон рухів та силу, максимальний можливий бал – 65. Шкала розрахована таким чином, що при наборі максимальних балів по усім критеріям функція плечового суглоба оцінюється у 100 балів, що є еталоном та може бути представлена у відсотках.

	Початок реабілітації	Бали	Через 6 – місяців	Бали	Через 1 рік
Біль	незначний	4,5	Відсутній	12,0	відсутній
Професійна діяльність	утруднена	1,2	Не повний об’єм	3,8	Не повний об’єм
Робота по дому	ні	0	повний об’єм	4,0	повний об’єм
Порушення сну	так	1	Рідко	1,8	рідко
Рука функціонує на рівні	грудини	4,2	Голови	8,7	голови
Згинання	85° – 120°	6,1	120°- 150°	9.2	151°-180°
Відведення	55° – 85°	4,4	120° – 150°	8,4	120° – 150°
Внутрішня ротація великий палець досягає	сідниці	2,9	Остистий відросток L3	6,4	Остистий відросток L3
Зовнішня ротація	Різко обмежена	3,2	Обмежена	8,1	помірно обмежена
Сила відведення	2 кг	5,0	5 кг	11	5 кг
Всього		32,5		74,9

Таб.2 Constant-Murley score середній бал по хворим.

 Результати залежали від терміну початку лікування та ступеня тяжкості поєднаних ушкоджень Таб.2. Найбільшу кількість відмінних та хороших результатів 7 (23,6%) отримано під час лікування свіжих випадків, коли при відновленні статичних стабілізаторів плечового суглоба застосовували ранню дозовану активну реабілітацію, через 3 тижні після операції. Вдалося досягти обсягу рухів 91 балів по завершенню реабілітації.

Діапазон рухів у плечовому суглобі оцінювали одразу після початку реабілітації, через 6 місяців та рік після оперативного лікування. Найбільший приріст у діапазоні рухів спостерігали на перших етапах реабілітації від 3 – х до 5 – ти місяців після операції. Через рік суттєвих збільшень амплітуди рухів не виявлялися. 

Найпоширенішим ускладненням хірургічного лікування пацієнтів з задньою нестабільністю плеча було обмеження зовнішньої ротації та гіпотрофія м’язів обертальної манжети плеча та зовнішніх ротаторів при збереженні форми дельтоподібного м’яза (5), обмеження згинання спостерігали у (2), відведення (3). Прогресування задньої нестабільності тоб то виникнення деформуючого артрозу в (1).

Висновки

Задня нестабільність плеча – тяжка патологія плечового суглоба, яка потребує своєчасного виявлення та адекватного лікування з відновленням статичних та динамічних стабілізаторів.

Результати лікування пацієнтів залежать від давності та тяжкості ушкоджень та величини кісткових дефектів головки плечової кістки та суглобового відростка лопатки. Відновлення суглобових поверхонь плеча є запорукою відновлення функції.

У разі поєднання пошкоджень суглобової губи та суглобової поверхні лопатки, окрім реконструктивної операції на плечовій кістці слід виконувати відновлення всіх статичних стабілізаторів для утворення «ефективної суглобової арки».

Успішне хірургічне лікування хворих з задньою нестабільністю плеча залежить від чіткого уявлення типу пошкодження стабілізуючих структур плечового суглоба на етапі планування та готовності виконати відновлення в процесі хірургічного лікування.

Класифікація АВС дозволяє поєднати хворих з задньою нестабільністю плеча незалежно від патомеханізму виникнення цієї патології, первинний травматичний гострий – під звих або звих, динамічний – функціональний або структурний, статичний – конституційний або набутий  та дозволяє більш комплексно підходити до вибору методик лікування та діагностики.

Література.

1. Audige L, BhandariM,Hanson B et al (2005)A concept for the validation of racture classifications. JOrthopTrauma19:401–406
2. Matsen FAIII, Titelman RM, Lippitt SB, et al. Glenohumeral instability. In: Rockwood CA Jr, Matsen FAIII,Wirth MA, et al, editors. The shoulder, vol. 2. 3^rd edition. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 655–794.
3. Kim SH, Park JS, JeongWKet al (2005) The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder – a comparison to the jerk test. Am J SportsMed33:1188–1192.
4. Robinson CM, Aderinto J (2005) Recurrent posterior shoulder instability. JBoneJointSurgAm 87:883–892.
5. Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations. J Bone Joint SurgAm 2005;87(3):639–50.
6. Finelli PF, Cardi JK. Seizureas a cause of fracture. Neurology 1989;39(6):858–60.
7. Hepburn DA, Steel JM, Frier BM. Hypoglycemic convulsions cause serious musculo skeletal injuries in patients with IDDM. Diabetes Care 1989;12(1):32–4.
8. Niazi TB, Lemon JG. Posterior dislocation of the shoulder dueto a hypocalcaemic fit. Injury 1990;21(6):407.
9. Roberts A, Wickstrom J. Prognosis  of posterior dislocation of the shoulder. Acta Orthop Sc and 1971;42(4):328–37.
10. Ozer H, Baltaci G, Selek H, etal. Opposite-direction bilateral fracture dislocation of the shoulder safteran electricshock. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125(7):499–502.

11.Moroder, P. & Scheibel, M. ABC classification of posterior shoulder instability. Obere Extremität (2017) June 2017, Volume 12, Issue 2, pp 66–74. https://doi.org/10.1007/s11678-017-0404-6.