Анатомо-біомеханічні особливості плечового суглоба, загальна постановка питання, стабілізуючі структури плечового суглоба.
Справжнє розуміння складності механізму задньї нестабільності потребує вивчення нормальної анатомії та функціонування плечового суглобу. Статичні та динамічні структури придають стабільності в задніх відділах суглобу.
Плечовий суглоб є найбільш рухливим суглобом людського організму, але ця мобільність досягається за рахунок зниження стабільності. Плечовий комплекс складається з грудино-ключичного, акроміально-ключичного зчленувань, лопатково-грудного та власне плечового суглобів [41].
Стабільність плечового суглоба, який по своїй структурі є шароподібним, залежить від його статичних та динамічних стабілізуючих структур. До статичних стабілізаторів плечового суглоба відносяться: кісткова конгруентність суглобових поверхонь, геометрія плечового суглоба, суглобова губа, капсула плечового суглоба, зв’язки та негативний внутрішньосуглобовий тиск.
Представляючи собою напівсферу, голівка плечової кістки утворює з її діафізом кут 130-150°. При цьому вона : повернута на 20-30° назад у фронтальній площині [46]. Суглобова поверхня голівки плечової кістки представляє собою майже ідеальну сферу з середнім радіусом 35-55 мм. Суглобова впадина є суглобовою поверхнею лопатки з якою з’єднується голівка плечової кістки. Лопатка розташована на 30° – 40° до переду по відношенню фронтальної площини. Суглобова впадина знаходиться в положенні ретроверсії на 7° по відношенню до лопатки [46]. Таке просторове розташування суглобової впадини лопатки по відношенню до голівки плечової кіски створює бар’єр для виникнення задньої та нижньої нестабільності плечового суглоба [29]. Середні розміри суглобової впадини у вертикальному та поперечному напрямках становлять 35 та 25 мм відповідно.
Рис.1.6 Головка плечової кістки з кутами ретроверсії та лопатка.
а — відростки лопатки; б — тіло лопатки; в — кути ретроверсії лопатки.
1 — вісь суглобової западини лопатки; 2 — лінія, перпендикулярна вісі тіла лопатки; 3 — вісь тіла лопатки
Верхненижня лінія суглобової западини утворює кут приблизно 15° з тілом лопатки. Середня ретроверсія поверхні суглобової западини дорівнює 4—12° (7°), вона повернута назовні вперед й дещо доверху. Лопатка знаходиться на 30° антеверсіі до фронтальної площини тіла. Таким чином кісткові структури завдяки своєму положенню утворюють умови для статичної стабілізації в задніх відділах, але кісткова частина гленоїдальної западини являє собою лише 25% – 30% її поверхні, суглобова губа збільшу глибину на 50% роблячи поверхні більш конгруентними, що разом із капсулою також сприяє статичній стабілізації.
Капсула плечового суглоба проксимально кріпиться щільно до суглобової губи, а дистально до хірургічної шийки плечової кістки. Капсула є розслабленою при рухах середньої амплітуди в плечовому суглобі та сильно натягнутою при крайніх діапазонах амплітуди рухів. Тому вона розглядається як статичний стабілізатор саме при крайніх діапазонах амплітуди рухів [27].
Виділяють верхню, середню та нижню гленогумеральні зв’язки, які представляють собою потовщення капсули плечового суглоба [31]. Наступною зв’язкою, яка виконує функцію статичного стабілізатора плечового суглоба є 1іg. Согасоhumerali [45]. Верхня гленогумеральна зв’язка є найбільш постійною та міцною та попереджає виникненню нижньої та задньої нестабільності плечового суглоба [29, 56]. Вказана зв’язка попереджає виникненню нестабільності найбільш ефективно при приведенні та зовнішній ротації верхньої кінцівки [23]. Lig. Согасоhumerali відіграє схожу роль в попередженні виникнення нижньої та задньої нестабільності [23]. Верхня гленогумеральна зв’язка, Ііg. Согасоhumerali та сухожилок довгої голівки двоголового м’яза плеча розташовані в ротаторному інтервалі, простором між сухожилками m. Supraspinatus та m. subscapularis [17]. Середня гленогумеральна зв’язка забезпечує передню стабільність плечового суглоба, особливо при відведенні верхньої кінцівки на 45° [18]. Нижня гленогуморальна зв’язка поділяється на передній та задній пучки. При відведенні верхньої кінцівки на 90° передні пучки нижньої гленогумеральної зв’язки є головною перепоною до виникнення передньої нестабільності плечового суглоба [52].
Крім механічної стабілізації, капсульно – зв’язковий апарат забезпечує нейроінформаційну функцію, завдяки наявності пропріорецепторов. У капсулі плечового суглоба існує диспропорція між різними типами механорецепторів. Телець Руффіні, які функціонують як обмежувачі крайнього положення сегментів, виявляється менше, ніж тілець Пачіні, які мають низький поріг збудливості, швидко реагують і пристосовуються до зміни положення елементів суглоба. Механорецептори забезпечують інформацію про стан елементів суглоба, яка необхідна для скорочення м’язів ротаторної манжети. При рухах в суглобі відбувається роздратування пропріорецепторів, що викликає скорочення відповідних м’язів, які стабілізують суглоб.
Рис.1.7 Будова капсули плечового суглоба з статичними та динамічними стабілізаторами.
До динамічних стабілізуючих структур плечового суглоба відносять: м’язи-стабілізатори лопатки, м’язи ротаторної манжети плечового суглоба та довгу голівку двоголового м’яза плеча [64]. Динамічна стійкість залежить не тільки від достатньої міцності, гнучкості та витривалості цих м’язів, але і від пропріоцептивної їх чутливості та нервово – м’язового управління [13].
Стабілізатори лопатки забезпечують адекватну орієнтацію лопатки по відношенню до плечової кістки при її рухах, що підвищує стабільність плечового суглоба. До цих м’язів відносяться: serratus anterior, trapezius, pectoralis minor, rhomboideus minor and major, latissimus dorsi, та levator scapulae [51].
Ротаторна манжета плеча складається з mm. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, та teres minor. Вони забезпечують динамічну стабільність плечового суглоба за допомогою декількох механізмів. Скорочення м’язів ротаторної манжети плеча при відведенні верхньої кінцівки приводить до центрування та компресії голівки плечової кістки в суглобову западину [11]. У зв’язку з тим, що при рухах середньої амплітуди гленогумеральні зв’язки та капсула плечового суглоба є розслабленими – координоване скорочення м’язів ротаторної манжети плеча та ефект суглобової компресії є особливо важливими саме при такому діапазоні рухів. Вказана група м’язів забезпечує стабільність плечового суглоба через пасивне їх напруження та служать механічним бар’єром [36]. Найбільш важливим із м’язів-ротаторів є m.subscapularis [46].
Нестабільність плечового суглоба інколи пов’язана з порушенням пропріцептивної регуляції. Після оперативного усунення нестабільності відбувається відновлення пропріоцептивної регуляції із-за нормалізації тонусу капсули та зв’язок плечового суглоба [62, 85].
Стабілізація суглоба по передній поверхні здійснюється сухожильною частиною підлопаткового м’яза, а по задній поверхні суглоба – підвісним та малим круглим м’язами [3]. Зміщення плеча при його відведенні та ротації попереджається напругою дельтоподібного м’язи, який, за даними T.Kido і співавт., стабілізує суглоб по його передній поверхні. Зміщення плеча в горизонтальній площині попереджається короткими ротаторами плеча, підвісним, малим круглим, підлопаточним і надвісним м’язами. Вертикальне зміщення плеча обмежується сухожилком довгої головки двоголового м’яза і надвісним м’язом, які були названі “активними зв’язками” [5].
Матерьял взят з дисертаційної роботи «Діагностика та лікування задньої нестабільності в плечовому суглобі» Ломко В.М. Страфун С.С.